Anamnesebogen

1. Persönliche Daten

Name, Vorname *

Adresse *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Bitte lasse dieses Feld leer.

2.–4. Deine drei Hauptängste

Angst 1

Bezeichnung *

Intensität (0 = gar nicht, 10 = sehr stark) *

Symptome im Alltag (max. 3 Stichpunkte)

Angst 2

Bezeichnung *

Intensität (0–10) *

Symptome im Alltag (max. 3 Stichpunkte)

Angst 3

Bezeichnung *

Intensität (0–10) *

Symptome im Alltag (max. 3 Stichpunkte)

5.–6. Psychiatrische Behandlung

Befindest du dich derzeit in psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, welche Diagnose wurde gestellt? *

Gibt es eine Absprache mit deinem behandelnden Psychiater bzw. Arzt bezüglich deiner Teilnahme am Workshop? *

7.–8. Psychotherapeutische Behandlung

Befindest du dich derzeit in psychotherapeutischer Behandlung? Wenn ja, welche Diagnose wurde gestellt? *

Gibt es eine Absprache mit deinem behandelnden Psychotherapeuten bzw. Arzt bezüglich deiner Teilnahme am Workshop? *

9. Allgemeinmedizinische Behandlung

Befindest du dich derzeit in allgemeinmedizinischer Behandlung? Wenn ja, welche Diagnose wurde gestellt? *

10. Medikamente

Nimmst du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, gib bitte alle Medikamente an. *

11. Besondere Situationen

Bestehen derzeit besondere Situationen oder Umstände, die für die Teilnahme am Workshop relevant sein könnten (z. B. Schwangerschaft, Süchte, Probleme beim langen Sitzen etc.)? *

12. Allergien und Unverträglichkeiten

Es wird ein kleines Büffet und Tee geben. Bitte teile mit, ob du Lebensmittel-Allergien oder -Unverträglichkeiten hast.

13. Besondere Hinweise für den Hypnotiseur und Workshopleiter

Gibt es etwas, das Alexander Patzer besonders beachten sollte?

Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen

Hinweis:
Ich bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können. Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.
Die Auswertung dieses Anamnesebogens erfolgt teilweise automatisiert und kann anonymisiert durch KI-gestützte Systeme unterstützt werden. Die fachliche Einschätzung erfolgt jedoch durch Alexander Patzer persönlich.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und habe die obigen Hinweise gelesen und verstanden.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Angaben inkl. Unterschrift zur Vorbereitung des Workshops per E-Mail an Alexander Patzer übermittelt werden.

Digitale Unterschrift *